GBS

Streptokokken zijn bacteriën die ernstige infecties kunnen veroorzaken bij moeder en kind. 
Bij veel mensen komen streptokokken voor in de slijmvliezen van de neus, keel, darm of vagina, zonder ziekteverschijnselen te geven. Van de zwangere vrouwen is één op de vijf drager. Dit is normaal, maar wanneer deze bacteriën ook in de vagina aanwezig zijn, kan de baby ermee in aanraking komen tijdens de geboorte.

Sommige baby’s (10 per 17.000) ontwikkelen hierdoor een infectie. Van deze tien baby’s genezen er zeven mits ze antibiotica krijgen, twee kunnen neurologisch restletsel overhouden aan de infectie en één kan eraan overlijden.

In België behoort de GBS-screening tijdens de zwangerschap tot het standaardpakket. In het laboratorium wordt gekeken of er in die kweek streptokokken aanwezig zijn.

Als land waarin de technocratische visie in de verloskunde hoogtij viert koos België in de jaren ‘90 voor dit beleid. In de loop van de vorige eeuw veranderde het denken over gezondheid en sterfelijkheid en door toegenomen medische mogelijkheden ontstond de voorkeur om liever iets dan niets te doen. België verkoos routinematige screening boven screening op risicofactoren.

In tegenstelling tot in België worden zwangere vrouwen in de ons omringende landen niet systematisch gescreend op GBS. Alleen vrouwen die een verhoogd risico lopen op een infectie krijgen daar tijdens de arbeid (preventief) antibiotica. Een verhoogd risico geldt bij langdurig gebroken vliezen (langer dan 24 uur), bij koorts tijdens de arbeid, wanneer je tijdens de zwangerschap herhaaldelijk blaasinfecties had veroorzaakt door streptokokken of wanneer een vorig kind de infectie doormaakte in de eerste dagen na de geboorte. Dat deze landen een ander beleid voeren rond streptokokken heeft te maken met het feit dat de verloskundige zorg in deze landen andere afwegingen maakt met betrekking tot de voor- en nadelen van gbs-screening.

Antibiotica: voordelen, maar ook nadelen

Zoals elke medische interventie en -behandeling kent ook de standaard GBS-behandeling (met antibiotica) voor- en nadelen. Bij BirthMatters vinden we het belangrijk dat aanstaande ouders hiervan op de hoogte zijn, zodat zij hierin zelf een afweging kunnen maken en zelf kunnen beslissen of ze akkoord gaan met een interventie of behandeling. 

Toch denkt niet iedereen er zo over. De meningen over de mate van zeggenschap die vrouwen/koppels zouden moeten hebben (en effectief krijgen) zijn verdeeld. Zo zijn er heel wat zorgverleners die uit angst voor een mogelijke infectie en de gevolgen daarvan (zoals een aanklacht van de ouders) kiezen voor de toediening van antibiotica aan de moeder tijdens de geboorte.

Simpelere en goedkopere oplossingen die hetzelfde effect kunnen bereiken worden daarbij over het hoofd gezien of genegeerd. Zo krijgen zwangere vrouwen vaak alleen informatie over de noodzaak van het toedienen van antibiotica, terwijl die behandeling ook aantoonbare nadelen heeft.

Een (on)betrouwbare test?

Zo is de betrouwbaarheid van de GBS-screening met een wisser twijfelachtig, waardoor ook vrouwen die geen kolonisatie van GBS-bacteriën in de vagina hebben toch antibiotica krijgen toegediend en zo dus onnodig worden behandeld. Tegelijkertijd biedt een negatief resultaat soms een vals gevoel van veiligheid. Omdat de screening een paar weken voor de geboorte plaatsvindt, kan het resultaat in de tussentijd totaal veranderd zijn.

De vagina van een vrouw ondergaat in de uren voor een ongestoorde geboorte nog belangrijke veranderingen die de kans op besmetting met GBS sowieso verkleinen. Zo ontstaat er meer slijm- en vochtafscheiding, waardoor onder meer de zuurtegraad verandert en bacteriën er zich minder graag nestelen. Dus ook bij aanwezigheid van streptokokken is de kans op infectie daardoor klein. Die kans kan nog verder verkleind worden wanneer een aantal routine-zaken bij zwangerschap en geboorte herbekeken worden (waarover verderop meer).

Een positieve testuitslag heeft nog meer gevolgen dan alleen een mogelijke gbs-infectie. Het kan leiden tot angst en stress bij de zwangere vrouw en de mensen die haar begeleiden rondom de geboorte. Ook komen vrouwen met een positieve GBS-test veel eerder binnen op de verloskamer, waardoor er veel meer tijd is voor en kans op onnodige interventies. Het risico op de foutieve diagnose van ‘niet vorderende arbeid’ is bijvoorbeeld groter, net als de kans dat er gegrepen wordt naar stimulatie (bijvoorbeeld weeënopwekkers), waardoor meer behoefte aan medicamenteuze pijnstilling ontstaat. 

Daarbij is de kans op stress bij moeder en kind hoger, net als een medische verlossing en het risico op een mogelijk getraumatiseerde moeder. Een positieve GBS-test leidt bovendien tot angst bij kinderartsen en vroedvrouwen, waardoor die eerder geneigd zullen zijn om moeder en kind te scheiden na de geboorte om medische tests te doen of om het kind van nabij te kunnen observeren op tekenen van infectie.

Antibiotica?

Maar ook de antibiotica zelf kunnen een probleem vormen. Op dit moment krijgt 40 procent van de zwangere vrouwen in ons land antibiotica tijdens de arbeid. (Niet alleen vanwege een positieve GBS-test, maar bijvoorbeeld ook bij een keizersnede of om andere redenen). Het grootste gedeelte hiervan zijn gezonde vrouwen en kinderen. De toediening van antibiotica zorgt er echter voor dat de vrouw tijdens de arbeid wordt belemmerd in haar bewegingsvrijheid, waardoor de kans op medische interventies flink vergroot (die ook weer hun effect hebben op het verloop van de geboorte en de fysieke en psychische gezondheid van moeder en kind).

Antibioticagebruik rondom de geboorte kan bovendien langdurige gevolgen hebben voor moeder en kind. Het toedienen van preventieve antibiotica kan bij de baby leiden tot een slechte ontwikkeling van het immuunsysteem, darmproblemen, astma en allergieën. Tijdens en na de geboorte worden de darmen van het kind gekoloniseerd door bacteriën van de moeder. Deze zorgen voor een gezonde darmflora. Preventieve antibiotica veranderen die flora, waardoor problemen kunnen ontstaan.

Bij de moeder heeft antibiotica invloed op haar afweersysteem – haar immuunsysteem – waardoor onder andere de kans op schimmelinfecties sterk vergroot is. Daardoor kan bijvoorbeeld de borstvoeding in gevaar komen; een infectie vergroot het risico op vroegtijdig stoppen, wat zowel voor moeder als kind allerlei verstrekkende gevolgen kan hebben. (Vrouwen die kort of geen borstvoeding geven hebben bijvoorbeeld meer kans op gezondheidsproblemen op de lange termijn, zoals borstkanker en osteoporose). Bovendien is het risico op een ernstige reactie op de antibiotica aanwezig, waaraan de mama blijvend letsel kan overhouden en zelfs kan overlijden (0,01 procent: 1 op de 10.000 vrouwen). Ook het kind loopt dan gevaar.

Je zou 10.000 moeders en baby’s een behandeling tegen GBS moeten laten ondergaan met de schadelijke effecten van intraveneuze antibiotica om het leven van 3 voldragen baby’s te redden. Ondertussen zullen 0 tot 4 moeders een anafylactische shock (ernstige allergische reactie) krijgen als reactie op die antibiotica.

Daarbij vergroot het toedienen van antibiotica de kans op antibioticaresistentie en het ontwikkelen van E.Coli-infecties, die dodelijker zijn dan GBS. Wereldwijd zorgt het toedienen van antibiotica als preventieve behandeling voor een stijging van de resistentie van bacteriën tegen antibiotica, waardoor mensen die een daadwerkelijke infectie doormaken steeds moeilijker kunnen behandeld worden.

Zijn er alternatieven voor preventieve antibiotica?

Die zijn er, maar dan moeten er wel een aantal dingen veranderen in het huidige verloskundig denken. En het is niet zo simpel om routines te veranderen in het verloskundig systeem.

Een simpele ingreep die GBS-infecties kan voorkomen is het verschaffen van goede informatie tijdens de zwangerschap over gezonde voeding en levenswijze, zodat de weerstand en de vaginale flora gezond kunnen worden gehouden of gemaakt.

Wat ook kan bijdragen: het afschaffen van routine vaginale onderzoeken tijdens de zwangerschap en de geboorte. De vagina heeft een precair evenwicht en elke onnodige interventie heeft zijn gevolgen: je kan verkeerde bacteriën binnenbrengen en loopt het risico dat je de vaginale flora zo verandert dat de vrouw vatbaarder wordt voor infecties. De vagina heeft van nature een aantal verdedigingsmechanismen dat ervoor zorgt dat de baby er veilig kan passeren en op een gezonde manier zijn darmflora kan opbouwen. Het nut van routine vaginale onderzoeken is bovendien nooit aangetoond en geldt in dat licht als onnodige interventie.

Nog zo’n eenvoudige oplossing: het niet kunstmatig breken van vliezen. De vruchtzak heeft op elk moment van de arbeid tot hij spontaan breekt verschillende functies, waaronder de bescherming van het kind tegen binnendringende bacteriën.

En denk ook aan de volgende interventies (of in de meeste gevallen: het vermijden daarvan):

• Het vermijden van inductie en het ‘optimaliseren’ van de arbeid, waardoor de stress bij moeder en kind sterk kan toenemen en waardoor de glijbaan naar een arbeid vol interventies wordt opengezet. Met andere woorden: vrouwen laten bevallen op eigen kracht en dit proces ruimte geven.
• De navelstreng niet afklemmen: op het moment van de geboorte verandert er nog veel in het lichaam van moeder en kind en via de navelstreng krijgt het kind nog die stoffen mee die hem gaan helpen om zich aan te passen aan de buitenwereld. Er is geen enkel nadeel voor moeder en kind aan het intact laten van de navelstreng gedurende lange tijd na de geboorte.
• Wanneer de vrouw op eigen kracht bevalt is er geen reden waarom iemand anders het kind moet aanraken bij de geboorte. De moeder neemt het kind bij zich zodat het zich kan koloniseren met haar gezonde huidflora. Vanuit dit huidcontact zal het kind na een fysiologische geboorte spontaan een goede borstvoeding starten, waardoor de cirkel niet doorbroken wordt van wat een moeder aan haar kind geeft om zich te helpen aanpassen in zijn nieuwe leven.
• Zorg na de geboorte voor een verdere continuïteit in de begeleiding met goed bereikbare en vertrouwde mensen.

Een aantal van deze zaken zijn gemakkelijk door te voeren, een aantal vragen een verandering van denken over de begeleiding van het geboorteproces. Een vrouw heeft de meeste kans om op eigen kracht te bevallen en interventies te vermijden als ze kan kiezen voor een continue begeleiding van een vertrouwde vroedvrouw die ervaren is in het begeleiden van een fysiologische zwangerschap, geboorte en postpartum.

Informed consent betekent dat al deze aspecten aan een zwangere vrouw voorgelegd worden zodat zij kan beslissen voor welke zorgvorm ze kiest. Je gaat dan als vroedvrouw in dialoog en legt de verantwoordelijkheid waar ze moet liggen: als vroedvrouw moet je goede informatie bieden, als vrouw neem je de beslissingen die bij je passen.

Welke signalen kunnen erop wijzen dat je pasgeboren kindje zich niet goed voelt?

• Koorts (+38°C die niet naar beneden gaat als je het kindje afkoelt) of te lage temperatuur (-36°C) die met huidcontact niet verbetert
• Snel hartritme (boven de 160/min )
• Snelle ademhaling of benauwd, kreunen
• Het kindje heeft koude handjes of voetjes
• Klamme en bleke huid
• Abnormaal huilen, hoge toon wat kan wijzen op pijn
• Geprikkeld zijn
• Slecht drinken
• Slap aanvoelen

Belangrijk: deze symptomen op zich zeggen niet zoveel. Het is het algehele beeld van het kindje dat meer vertelt. Ook je gevoel als ouder is belangrijk: maak je je ongerust, contacteer dan zo snel mogelijk je vroedvrouw en vertel duidelijk waarom je ongerust bent. Indien je niemand kan bereiken kan je naar de spoedafdeling in het ziekenhuis gaan.
Een kindje kan ook andere infecties krijgen dan GBS. Een negatieve GBS-test is dus geen garantie dat je kind niet ziek kan worden. Ook wanneer je preventief antibiotica hebt gekregen bij de geboorte geeft dat geen zekerheid omdat het een smal spectrum antiobioticum is dat geen preventie is voor andere infecties dan GBS. Ook na de eerste 10 dagen kan een kindje nog een infectie krijgen. Blijf steeds alert!